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　　引用本文：张婷，朱佳慧，廖专. 小肠胶囊内镜的临床应用价值[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(1): 8-12.

　　摘要：

　　小肠曾因其特殊的解剖位置而成为消化系统的检查盲区，自第一个批准用于临床的胶囊内镜上市以来，其简便、安全、无创的特点使小肠胶囊内镜被公认为目前诊断小肠疾病的一线工具，用于诊断不明原因消化道出血、缺铁性贫血、小肠肿瘤、克罗恩病等小肠疾病。文章就小肠胶囊内镜在小肠疾病诊断的临床应用及研究进展做一阐述。

　　小肠位置和解剖结构的特点限制了内镜医生通过口、十二指肠或回盲瓣，将更长的内窥镜伸入小肠，使得小肠深部插管困难[1]，因此常规软式内镜难以进入小肠[2]，曾被认为是消化系统的检查盲区。

　　随着内镜技术的不断成熟发展，胶囊内镜成为吞入式无线电子设备发展的主要方向，其最初应用于评估小肠病灶[3]，而2001年第一个批准用于临床的胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）——M2A胶囊（Given公司）[4]，为小肠疾病的诊断带来了重大突破。CE是利用肠道蠕动推动胶囊内窥镜通过小肠[1]，简便、安全、无创，是目前公认的诊断小肠疾病的一线工具[5]。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）先后于2001年、2004年批准胶囊内镜适用于10岁以上儿童及成人[6-7]，2009年美国FDA批准其用于2岁及以上儿童[8]。

　　小肠胶囊内镜（small bowel capsule endoscopy，SBCE）发展至今，其适应证包括不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）、缺铁性贫血、小肠肿瘤、克罗恩病（Crohn’s disease，CD）、非甾体消炎药相关性胃肠黏膜疾病、吸收障碍、息肉和不明原因慢性腹痛等症状的患者[9]。本文就其在小肠疾病诊断的临床应用与价值阐述如下。

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　　SBCE应用于不明原因消化道出血诊

　　OGIB分为隐匿性和显性消化道出血[10]，是指在食管胃十二指肠镜、结乌梢蛇蝮蛇胶囊的作用肠镜检查或小肠放射学评估（如小肠钡餐或肠灌洗）后，仍存在无明显病因的持续或复发消化道出血[11]。SBCE最常见的用途是评估和管理起源于小肠的胃肠道出血[12]，对小肠出血的检出率为60%~78%[13]，并且重复检查能提高诊断率[14]。Romeo等[15]前瞻性纳入所有转诊接受SBCE检查的50例患者，由2名胃肠病学家重新评估SBCE的适应证，并评估SBCE在OGIB中的诊断率，此研究中SBCE在46例（92%）病例中检测到临床相关病变，表现出高诊断率，但也需要由专门的胃肠病学专家进行准确和及时的评估，以优化SBCE的诊断率。

　　许多研究均表明尽早应用CE有利于提高OGIB诊断率和降低术后再出血发生率，较传统诊断方式能够观察到更多的阳性病变。Zhao等[16]发现早期行视频胶囊内窥镜（video capsule endoscopy，VCE）患者OGIB诊断率显著增高，治疗后1年内再出血发生率显著降低，表明及时准确的诊断有助于改善OGIB患者的治疗和预后。Leung等[17]对60例显性OGIB患者进行即刻随机接受小肠CE或血管造影，结果发现在显性OGIB患者中，即时CE较血管造影具有更高的诊断率和更有益的长期结果。

　　Chetcuti Zammit等[18]对94例胃十二指肠镜检查的结果不足以解释病因的显性OGIB患者进行了全景和轴向SBCE检查的回顾性研究，结果发现轴向SBCE的诊断率（75.5%）高于全景SBCE诊断率（59.4%），这一发现与胃十二指肠镜检查可能漏诊重大病变有关，因此其建议对于已接受胃十二指肠镜检查但诊断不确定的患者，更有效的方法是接受SBCE检查，以发现更多胃部阳性病灶，有助于指导进一步的治疗。

　　Otani等[19]对359例OGIB接受CE但结果为阴性的患者中41例和48例分别接受重复CE和双气囊小肠镜（DBE），结果显示CE组阳性发现率为73.2%，远高于DBE组（39.6%），对于CE阴性的OGIB患者，通过CE复查似乎比DBE更有诊断价值。Girelli等[乌梢蛇蝮蛇20]对小肠转运时间对胶囊内窥镜检出消化道出血的影响进行大样本多中心研究，发现在行SBCE的OGIB患者中，小肠通过时间越长，显著病变的检出率越高。

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　　SBCE应用于克罗恩病诊断

　　CD病因不明，可累及整个消化道，以回肠末端最为常见[21]。炎症反复发作，最终导致肠道黏膜水肿、溃疡；肠腔狭窄，严重者需进行手术治疗[22]。SBCE在诊断CD方面始终表现出高度的灵敏度和特异度[23]，具有很高的阴性预测价值，是诊断CD的一个有用的辅助手段[24-25]。

　　常用CD相关的胶囊内镜下评分为Lewis评分和胶囊内镜克罗恩病活动指数（CECDAI）。前者低于135的分数被认为是正常的，而高于790的分数反映中度至重度炎症（灵敏度82.6%，特异度87.9%）。后者范围从0到36，两者具有较好的相关性。

　　一项纳入19项研究的荟萃分析显示，在评估疑似克罗恩病的患者时，SBCE优于小肠X线摄影、小肠计算机断层摄影和结肠镜与回肠镜；与小肠X线摄影、计算机体层摄影和推进式电子小肠镜相比，胶囊内窥镜在确诊克罗恩病患者中是一种更有效的诊断工具[26]。

　　Melmed等[27]开展了一项多中心前瞻性自身对照研究，CE采用Lewis评分，大约85%的受试者在CE上发现近端小肠炎症，且其评分结果与结肠回肠镜结果一致。Le Berre等[28]研究表明SBCE允许对整个小肠黏膜进行直接和详细的评估，并监测早期的CD病变和治疗后效果。Monteiro等[29]采用SBCE，回顾性研究75例患者CD患者，发现粪便钙卫蛋白与炎症活动呈正相关，对应灵敏度、特异度分别为78.6%和87.9%。

　　González-Suárez等[30]纳入47例确诊CD或疑似CD患者，结果显示CE分别检测到31.9%空肠炎症、57.4%回肠病变、68.1%的回肠末端病变，而核磁共振肠造影（MRE）检测到6.4%的空肠炎症、21.3%的回肠病变和38.3%的回肠末端病变。乌梢蛇蝮蛇胶囊在哪买表明在检测小肠浅表和近端病变方面，CE明显优于MRE。Freitas等[31]对102例孤立性末端回肠炎患者应用SBCE检查，34.3%确诊为CD，表明其对于孤立性末端回肠炎患者有较高诊断价值。

　　3

　　SBCE应用于小肠肿瘤诊断

　　小肠肿瘤虽然仅占消化道肿瘤的3％~6％，但其以恶性居多，包括腺癌、小肠间质瘤、类癌、淋巴瘤等[32-33]。其中非壶腹部的浅表十二指肠肿瘤通常因症状较少，早期很难发现，Ota等[34]对1例73岁的轻度贫血男性行小肠胶囊内镜检查，结果发现为浅表非壶腹部十二指肠癌，并行内镜下黏膜切除治疗。神经肌肉和血管错构瘤（NMVH）是一种罕见的肠出血性病变[35]，表现为明显的肿瘤形态，由于正常与异常组织成分混合在一起，临床上普遍出现严重的出血表现，Caruso等[36]报道了文献中第1个通过胶囊内镜发现NMVH的病例。Scible等[37]收治了1例43岁严重贫血、低血钾女性患者，行胃肠镜及小肠镜均阴性，后通过SBCE在回肠发现一个溃疡性肿块，经病理诊断为恶性胃肠道间质瘤。

　　小肠肿瘤发生率低，位置隐蔽，症状不典型，一般的检查方式容易漏诊，而SBCE则很好地弥补了这个缺陷，提高了小肠肿瘤的检出率，很多学者也在SBCE的基础上积极寻求各种提高小肠肿瘤检查率的方法。Alizadeh等[38]为实现图像的精确识别，减少阅片工作量，使用训练好的分类器，自适应模糊神经网络接口系统将胶囊内窥镜图像分为肿瘤类、健康类和非健康类，获得了94.2%的分类准确率。Liu等[39]对89例具有潜在肿瘤可能的患者肠道视频数据进行分析，提取了一组融合多尺度曲波和分形技术的纹理特征来区分正常图像和肿瘤图像，大量对比试验后，实现了97.8%灵敏度和96.7%特异度的可能肿瘤分类性能。Li等[40]开发了一种新的计算机辅助检测方案，提出一种基于多尺度局部二值模式的纹理特征来区分肿瘤图像和正常图像。

　　检测准确率为90.50%，灵敏度为92.33%，特异度为88.67%。表明基于颜色纹理特征和分类器集成的方法有望应用于胶囊内镜图像中小肠肿瘤的检测。Barbosa等[41]金乌骨舒乌梢蛇蝮蛇胶囊从共现矩阵中提取基于2幅图像的多尺度高阶纹理特征进行建模，提取的纹理特征被用作基于人工神经网络分类器的输入，在真实数据上实现了93.1%特异度和93.9%灵敏度的分类性能，为更深入地研究这种算法在计算机辅助诊断系统中的适用性开辟了道路。

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　　SBCE应用于其他疾病诊断

　　SBCE还在其发展过程中被应用于肠道寄生虫、消化道重建术后改变以及继发性肠道相关疾病等。Martinez-Turnes等[42]曾应用小肠CE对1例78岁缺铁性贫血男性进行检查，结果在空、回肠发现2条蛔虫。Blanco-Velasco等[43]对疑似移植物抗宿主病（GvHD）患者进行活检和胶囊内镜检查，并进行组织病理学评估。

　　结果显示胶囊内镜的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断率分别为88%、75%、94%、60%和85%，表明胶囊内镜诊断GvHD与组织病理学检查结果一致。为了评估SBCE在手术改变胃解剖的患者中的诊断可行性和诊断率，Dray等[44]回顾性研究243例有胃部分切除术病史的患者，显示胶囊在小肠存留中位时间为286 min，92.1%患者具有足够的清洁度，表明其适用于有胃部手术史的患者。Al-Azzawi等[45]开展一项针对患有门脉高压性肠病的肝硬化患者的单中心回顾性研究，结果发现71%的患者有小肠病变，经进一步SBCE检查后发现其中最常见的为血管病变。

　　许多学者正致力于开发各种提高SBCE诊断率和减少内镜医师工作量的方法。例如提高图像质量、利用人工智能辅助阅片等[46]。1例患者的CE图像分析通常需要花费30~40 min[47]，Tsuboi等[48]使用2237张血管扩张的CE图像开发了一个基于单镜头多盒检测器的深度卷积神经网络系统，可自动检测血管扩张，能很好地适用于日常临床实践，减少医生阅片负担。但人工智能在辅助CE诊断、减少医师读片时间、纳入常规临床实践之前，还需要进一步大规模、多中心的试验来验证。此外目前SBCE仅有观察功能，无法进行病灶活检、局部给药等操作，而磁性活性剂释放系统、磁控选择性切割刀、计算机辅助定位系统等技术的进步[49-51]，有望推动SBCE成为小肠疾病诊疗的有效手段。

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